Сговор с целью мошенничества в здравоохранении, Нью-Йорк

Если против Вас или Вашего знакомого ведётся расследование по делу о мошенничестве в здравоохранении в Нью-Йорке, проконсультируйтесь с адвокатом по уголовным делам, прежде чем говорить со следователями. Ваши слова следователям могут быть использованы государством. Мошенничество в здравоохранении — одно из главных направлений федерального правоприменения: Отдел по борьбе с мошенничеством в здравоохранении Министерства юстиции США ведёт сложные дела по всей стране и работает с ведомствами, включая Генеральную инспекцию Министерства здравоохранения (HHS-OIG) и ФБР, а ФБР — основное ведомство, расследующее мошенничество в здравоохранении с участием федеральных и частных страховых программ. Расследования могут включать анализ данных, изучение документов, показания сотрудничающих свидетелей и другие методы. Повестка большого жюри свидетельствует о федеральном расследовании большого жюри, но сама по себе не означает, что получатель является фигурантом или что следствие собрало существенные доказательства. В этой статье описаны распространённые виды мошенничества в здравоохранении, обвинения в сговоре, бремя доказывания государства и доступные линии защиты. Разъяснения Министерства юстиции о мошенничестве в здравоохранении

Что такое мошенничество в здравоохранении по федеральному закону?

Федеральное мошенничество в здравоохранении преследуется прежде всего по 18 U.S.C. § 1347, который делает преступлением сознательное и умышленное осуществление — или попытку осуществления — схемы обмана любой программы медицинского страхования либо получение денег или имущества от такой программы путём ложных или мошеннических утверждений.
К программам медицинского страхования относятся Medicare, Medicaid, TRICARE (медицинское обеспечение военнослужащих), CHIP (Программа медицинского страхования детей), частное страхование и другие государственные или частные планы. Осуждение по 18 U.S.C. § 1347 грозит лишением свободы в федеральной тюрьме на срок до 10 лет по каждому пункту. Если мошенничество повлекло тяжкий вред здоровью, срок увеличивается до 20 лет. Если в результате погиб пациент, наказание может достигать пожизненного лишения свободы. Сговор с целью мошенничества в здравоохранении по 18 U.S.C. § 1349 влечёт те же максимальные наказания, что и само мошенничество, — до 10 лет, 20 лет или пожизненное, в зависимости от причинённого вреда.

Распространённые виды мошенничества в здравоохранении и медицине в Нью-Йорке

Мошенничество в здравоохранении принимает много форм. Федеральные прокуроры активно преследуют их все. Ниже — виды медицинского мошенничества, которые чаще всего вменяются в федеральных судах Нью-Йорка.

1. Мошенничество со счетами (ложные требования)

Мошенничество со счетами — также ложные требования (false claims) — это подача в Medicare, Medicaid или частным страховщикам требований об оплате услуг, которые не оказывались, были медицински не нужны или не соответствуют фактически оказанным пациенту. Это самая распространённая форма мошенничества в здравоохранении; она может преследоваться в уголовном порядке по 18 U.S.C. § 1347, а также повлечь гражданскую ответственность по Закону о ложных требованиях (False Claims Act, 31 U.S.C. § 3729). Примеры: выставление счёта за 60-минутный сеанс терапии, длившийся 15 минут; выставление счетов за дорогие брендовые лекарства при выдаче дженериков; оплата операций или процедур, которых не было.

2. Завышение кодов (upcoding)

Завышение кодов — это когда медицинское учреждение указывает в счёте код более дорогой услуги, чем фактически оказанная. Например, врач, проведший обычный приём, но выставивший счёт за сложную консультацию, завышает код. Даже небольшие, но повторяющиеся завышения у тысяч пациентов могут составить миллионы долларов ложных требований — и привести к федеральным обвинениям.

3. Разделение услуг (unbundling)

Разделение услуг — это выставление по отдельности услуг, которые должны оплачиваться вместе по единому коду, в виде нескольких отдельных требований ради более высокого возмещения. Страховые компании и государственные программы требуют объединять определённые услуги. Намеренное разделение ради завышения оплаты — мошенничество.

4. Незаконные «откаты»

Закон о запрете «откатов» (Anti-Kickback Statute) (42 U.S.C. § 1320a-7b) запрещает предлагать, платить, требовать или получать что-либо ценное в обмен на направление пациентов, застрахованных по федеральным программам здравоохранения. «Откаты» бывают разными: наличные, бесплатные офисные помещения, доли в бизнесе, завышенное вознаграждение или щедрые подарки врачам, направляющим пациентов. Нарушение этого закона — тяжкое преступление, наказуемое лишением свободы на срок до 10 лет по каждому пункту, а также исключением из всех федеральных программ здравоохранения.

5. Фиктивные пациенты и счета «за призраков»

Это подача требований за несуществующих пациентов, пациентов, которым помощь не оказывалась, или умерших людей, чьи страховые данные были украдены. Часто это часть организованных мошеннических групп, действующих через несколько клиник или аптек, и нередко ведёт к обвинениям в сговоре.

6. Кража персональных данных и вербовка пациентов

Некоторые схемы основаны на краже страховых данных пациентов и выставлении счетов от их имени. В других платят вербовщикам — их часто называют «брокерами пациентов» или «капперами», — чтобы те привлекали получателей Medicare или Medicaid к ненужным услугам, а учреждение выставляло счета их страховке. Обе схемы — федеральные преступления.

7. Аптечное мошенничество

Аптечное мошенничество включает выдачу более дешёвых лекарств при выставлении счетов за более дорогие, выставление счетов за невыданные рецепты, отпуск контролируемых веществ без действительного рецепта и работу «таблеточных фабрик», выписывающих рецепты за наличные. В последние годы в федеральных судах Нью-Йорка прошли крупные дела об аптечном мошенничестве с приговорами от нескольких лет до более чем десяти лет лишения свободы.

8. Мошенничество с медицинским оборудованием длительного пользования (DME)

Это выставление Medicare или Medicaid счетов за медицинское оборудование — инвалидные коляски, корсеты для спины, ортопедические изделия, аппараты CPAP, — которое пациентам не было нужно, которого они не просили или так и не получили. Во многих таких делах участвуют коррумпированные врачи, подписывающие рецепты без осмотра пациентов, или поставщики, фальсифицирующие документы о медицинской необходимости.

9. Мошенничество в сфере ухода на дому

Мошенничество в сфере ухода на дому — частое направление федерального правоприменения: это выставление Medicare счетов за услуги на дому — визиты медсестёр, физиотерапию, услуги помощников, — которые не оказывались или не были медицински необходимы.

10. Мошенничество со счетами за психиатрическую помощь и лечение зависимостей

Центры психиатрической помощи и лечения зависимостей всё чаще становятся целью федеральных прокуроров по делам о мошенничестве со счетами. Типичные схемы: счета за групповую терапию, которая фактически проходила без надзора; завышение числа сеансов; счета за пациентов, которые сорвались и не посещали лечение; требования об оплате услуг лицензированного терапевта, когда помощь оказывал персонал без лицензии.

Сговор с целью мошенничества в здравоохранении: почему обвинение в сговоре меняет всё

Один из самых мощных инструментов прокуроров по делам о мошенничестве в здравоохранении — обвинение в сговоре по 18 U.S.C. § 371 или по специальной статье о сговоре с целью мошенничества в здравоохранении. Обвинение в сговоре означает, что двое или более человек договорились совершить мошенничество и один из них сделал шаг к его осуществлению.
Чтобы получить обвинение в сговоре, не обязательно лично подать хотя бы одно ложное требование. Прокуроры могут обвинить человека, который сознательно согласился участвовать, даже в ограниченной роли. Одного присутствия, связи с участниками или осведомлённости о нарушениях недостаточно для доказательства сговора.

Что должны доказать прокуроры по делу о сговоре

Чтобы осудить за сговор с целью мошенничества в здравоохранении, государство должно доказать вне разумных сомнений:

Что двое или более человек договорились совершить мошенничество в здравоохранении
Что обвиняемый знал о незаконной цели договорённости и добровольно присоединился к ней
Для общего обвинения в сговоре по 18 U.S.C. § 371 — что один из участников совершил открытое действие (overt act) для осуществления сговора. Статья о сговоре с целью мошенничества в здравоохранении, 18 U.S.C. § 1349, не требует доказательства открытого действия.

Принципиально важно, что государству не нужно доказывать, что Вы знали все детали схемы, участвовали с самого начала или лично получили выгоду. Незначительной роли — подготовки документов, записи пациентов, работы с программой для выставления счетов — может быть достаточно.

Солидарная ответственность при сговоре

По праву о сговоре каждый участник юридически отвечает за действия всех остальных, совершённые для осуществления схемы. Это значит, что если Ваши соучастники выставили ложных счетов на $10 млн, государство может пытаться возложить на Вас ответственность за убытки от действий соучастников, которые входили в рамки того, на что Вы согласились, и были для Вас разумно предсказуемы, — а это может значительно превышать сумму, с которой Вы лично имели дело. Этот принцип имеет разрушительные последствия для обвиняемых по делам о мошенничестве в здравоохранении и является одной из главных причин, почему ранняя и активная защита абсолютно необходима.

Федеральные наказания за мошенничество в здравоохранении в Нью-Йорке

Осуждение за мошенничество в здравоохранении влечёт одни из самых суровых наказаний в федеральном уголовном законе. В зависимости от конкретных обвинений осуждение может повлечь:

До 10 лет в федеральной тюрьме по каждому пункту мошенничества в здравоохранении (18 U.S.C. § 1347)
До 5 лет в федеральной тюрьме по каждому пункту сговора (18 U.S.C. § 371)
До 20 лет, если мошенничество причинило пациенту тяжкий вред здоровью
Пожизненное лишение свободы, если мошенничество повлекло смерть пациента
До 10 лет по каждому пункту за нарушение закона о запрете «откатов»
Уголовные штрафы до $250 000 по каждому пункту или двойная сумма валового дохода или ущерба
Обязательное возмещение — возврат всех мошеннически полученных сумм Medicare, Medicaid или страховщикам
Гражданскую ответственность по Закону о ложных требованиях — до тройного размера ущерба государства плюс гражданский штраф за каждое ложное требование
Исключение из Medicare, Medicaid и других федеральных программ здравоохранения (минимум на пять лет при обязательном исключении)
Потерю профессиональной лицензии (врачебной, фармацевтической, сестринской)
Конфискацию имущества, полученного в результате мошенничества

Федеральные прокуроры Восточного округа Нью-Йорка (Бруклин) и Южного округа Нью-Йорка (Манхэттен) добивались многолетних и даже многодесятилетних сроков по делам о мошенничестве в здравоохранении. Эти суды относятся к таким делам серьёзно — и Вам следует относиться так же.

Как проходят федеральные расследования мошенничества в здравоохранении

Понимание того, как государство расследует мошенничество в здравоохранении, необходимо для эффективной защиты. Федеральные расследования в Нью-Йорке обычно длятся месяцы или даже годы, прежде чем дело доходит до ареста.

С чего начинаются расследования

Федеральные расследования мошенничества в здравоохранении в Нью-Йорке чаще всего начинаются с:

Анализа данных и выявления аномалий аудиторами Medicare и Medicaid, отмечающими необычные закономерности в счетах
Жалоб информаторов по Закону о ложных требованиях (иски qui tam) от нынешних или бывших сотрудников
Сообщений частных страховых компаний, выявивших мошенничество в требованиях
Сигналов от пациентов, конкурентов или недовольных сотрудников
Информации от сотрудничающих свидетелей по связанным расследованиям

Что делают федеральные следователи

После возбуждения расследования федеральные агенты обычно:

Истребуют повестками записи о счетах, медицинские карты и финансовые документы за многие годы
Проводят операции под прикрытием, в том числе выдавая себя за пациентов или направляющих врачей
Опрашивают сотрудников, бывших сотрудников, пациентов и деловых партнёров
Проводят обыски по ордеру в медицинских кабинетах, клиниках, аптеках и компаниях по выставлению счетов
Изымают компьютеры, медицинские документы и финансовые бумаги
Замораживают банковские счета и добиваются конфискации имущества

К моменту, когда с Вами связываются федеральные агенты, вручают повестку или Вы узнаёте об обыске в офисе, серьёзное расследование может уже идти. Поэтому нужно немедленно нанять опытного адвоката по федеральным уголовным делам — прежде чем что-либо говорить следователям.

Стратегии защиты по делам о мошенничестве в здравоохранении

Обвинение в мошенничестве в здравоохранении не означает неизбежного осуждения. Опытный адвокат по уголовным делам — особенно бывший прокурор, понимающий, как государство строит обвинение, — может оспаривать обвинения на каждом этапе.

Оспаривание умысла

Для мошенничества в здравоохранении нужно доказать, что обвиняемый действовал сознательно и умышленно. Многие ошибки в счетах, кодировании и документации возникают из-за административных ошибок, недостаточной подготовки персонала или сложных и неоднозначных правил выставления счетов, а не из-за преступного умысла. Опытный адвокат может доказывать, что ошибки были случайными и не носили преступного характера.

Оспаривание рамок сговора

По делам о сговоре защита может утверждать, что обвиняемый не был сознательным участником схемы, не соглашался с её преступной целью или вышел из сговора, что может ограничить ответственность за последующие действия и повлиять на срок давности. Ограничение предполагаемой роли обвиняемого и оспаривание солидарной ответственности за действия соучастников могут значительно снизить риски.

Оспаривание доказательств государства

Федеральные дела во многом опираются на записи о счетах, финансовые данные и показания свидетелей. Защита может оспаривать надёжность экспертов, цепочку хранения электронных записей, достоверность сотрудничающих свидетелей (у которых часто есть серьёзные стимулы давать выгодные государству показания) и точность расчёта ущерба государством.

Защита на основе регулирования

Выставление медицинских счетов — чрезвычайно сложная область. Правила Medicare и Medicaid часто меняются, различаются по специальностям и нередко неоднозначны. Адвокат, глубоко знающий федеральное регулирование здравоохранения, может доказывать, что поведение обвиняемого соответствовало добросовестному толкованию применимых правил.

Переговоры о благоприятном разрешении дела

Не каждое дело о мошенничестве в здравоохранении доходит до суда. В соответствующих случаях опытный защитник может договориться о сделке, которая смягчит обвинения, ограничит риск лишения свободы, сохранит профессиональную лицензию обвиняемого или позволит полностью избежать уголовной судимости через отсроченное преследование или гражданское урегулирование.

Почему стоит выбрать Sharifov & Associates, PLLC для защиты по делу о мошенничестве в здравоохранении

Ровшан Шарифов — бывший прокурор Нью-Йорка с более чем 24-летним опытом в уголовном праве. Вся его карьера связана с системой уголовной юстиции Нью-Йорка — сначала прокурором, изучавшим, как государство строит и выигрывает дела, затем адвокатом по уголовным делам, использующим эти знания для защиты клиентов.
Если Вам предъявлены федеральные обвинения в мошенничестве в здравоохранении в Нью-Йорке, Вам нужен адвокат, который:

Понимает, как федеральные следователи собирают доказательства и строят дела о сговоре
Знает федеральные суды Восточного и Южного округов Нью-Йорка
Имеет опыт оспаривания доказательств, переговоров с прокурорами и ведения дел до вердикта
Будет энергично бороться за Вашу свободу, карьеру и будущее

Sharifov & Associates, PLLC защищает врачей, медсестёр, владельцев клиник, фармацевтов, компании по выставлению счетов, офис-менеджеров и руководителей в сфере здравоохранения по всему Нью-Йорку. Мы понимаем, что на кону, — и боремся за результат.

Свяжитесь с Sharifov & Associates, PLLC сегодня — конфиденциальная консультация

Если против Вас ведётся расследование мошенничества в здравоохранении или Вам предъявлено обвинение в сговоре с целью медицинского мошенничества в Нью-Йорке, не ждите. Чем раньше Вы привлечёте опытного адвоката по уголовным делам, тем больше у Вас вариантов.
Позвоните нам для конфиденциальной консультации.